LE MALATTIE RARE - LA MIASTENIA GRAVIS -

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  La miastenia gravis deriva da un malfunzionamento del sistema immunitario.

• Solitamente le persone presentano palpebre cadenti e visione doppia, e i muscoli diventano insolitamente stanchi e deboli dopo un’attività e recuperano con il riposo.

• La diagnosi può essere confermata da test che utilizzano del ghiaccio o il riposo per vedere se le palpebre cadono di meno, dall’elettromiografia e da esami del sangue.

• Alcuni farmaci possono migliorare rapidamente la forza muscolare e altri possono rallentare la progressione della malattia.

• Se si verifica una crisi miastenica, si ricorre alla somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa o alla plasmaferesi.

(Vedere anche Panoramica sulle malattie della giunzione neuromuscolare.)

La miastenia gravis in genere insorge nelle donne dai 20 ai 40 anni e negli uomini dai 50 agli 80 anni. Tuttavia, può colpire uomini e donne a qualsiasi età. Raramente inizia durante l’infanzia.

I nervi comunicano con i muscoli rilasciando un messaggero chimico (neurotrasmettitore) che interagisce con i recettori muscolari (alla giunzione neuromuscolare) e stimola la contrazione muscolare. Nella gran parte dei casi di miastenia gravis, il sistema immunitario produce anticorpi che attaccano un tipo di recettore sul lato della giunzione neuromuscolare a contatto con il muscolo, il recettore che risponde al neurotrasmettitore acetilcolina. Di conseguenza, la comunicazione fra le cellule nervose e i muscoli viene interrotta. 

Non è noto cosa spinga il corpo ad attaccare i suoi recettori dell’acetilcolina (una reazione autoimmune). Una teoria sostiene che potrebbe essere coinvolta la disfunzione di una ghiandola detta timo. Nel timo, alcune cellule del sistema immunitario imparano a differenziare fra il corpo e le sostanza estranee. Per motivi sconosciuti, il timo può dire alle cellule del sistema immunitario di produrre anticorpi che attaccano i recettori dell’acetilcolina. Le persone possono ereditare una predisposizione a questa anomalia autoimmune. Circa il 65% di coloro che sono affetti da miastenia gravis ha un timo ingrossato e circa il 10% presenta un tumore del timo (timoma). Circa la metà di questi timomi sono cancerosi (maligni). 

La miastenia gravis spesso si manifesta anche nelle persone che soffrono di altre malattie autoimmuni, come l’ artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico e disturbi che rendono iperattiva la tiroide (ipertiroidismo autoimmune), come la tiroidite di Hashimoto.

Alcune persone con miastenia gravis non hanno anticorpi verso i recettori dell’acetilcolina, ma hanno invece anticorpi verso un enzima coinvolto nella formazione della giunzione neuromuscolare. Queste persone possono richiedere un trattamento diverso.

La miastenia gravis può essere scatenata da

• Infezioni

• Intervento chirurgico

• Uso di alcuni farmaci, come nifedipina o verapamil (usati per trattare l’ipertensione arteriosa), chinino (usato per trattare la malaria) e procainamide (usato per trattare le aritmie)

In rari casi, la miastenia gravis viene ereditata come carattere recessivo autosomico (non legato al sesso). Ovvero, affinché un bambino sviluppi la malattia sono necessari due geni, uno da ciascun genitore.

Miastenia neonatale

La miastenia neonatale si sviluppa nel 12% dei neonati nati da donne affette da miastenia gravis. Gli anticorpi contro i recettori dell’acetilcolina, che circolano nel sangue, possono passare al feto da una donna in gravidanza attraverso la placenta. In questi casi, il bambino presenta una debolezza muscolare che scompare diversi giorni o alcune settimane dopo la nascita. Il restante 88% di neonati non ne è colpito.

Sintomi della miastenia gravis

Sono comuni episodi di aggravamento dei sintomi (esacerbazione). In altri momenti, i sintomi possono essere minimi o assenti.

I sintomi più comuni della miastenia gravis sono

• Palpebre deboli e cadenti

• Muscoli oculari deboli, che causano visione doppia

• Debolezza eccessiva dei muscoli colpiti dopo che sono stati utilizzati

Quando le persone con miastenia gravis utilizzano un muscolo in modo ripetitivo, questo diventa debole. ad esempio, chi un tempo poteva usare un martello senza problemi, si indebolisce dopo averlo usato per diversi minuti. La debolezza scompare quando i muscoli sono a riposo, ma si ripresenta quando vengono utilizzati di nuovo. 

L’intensità della debolezza muscolare varia ogni minuto, ogni ora e ogni giorno e il decorso della malattia varia notevolmente. La debolezza è meno grave alle basse temperature.

In circa il 40% delle persone con miastenia gravis, vengono colpiti per primi i muscoli oculari, ma alla fine l’85% delle persone manifesta questo problema. Nel 15% delle persone, vengono colpiti solo i muscoli oculari, ma nella maggior parte viene colpito tutto il corpo. 

Sono comuni difficoltà di parola e di deglutizione e debolezza di braccia e gambe. I muscoli del collo possono indebolirsi. La sensibilità non è compromessa.

Crisi di miastenia

Circa il 15-20% delle persone con miastenia gravis ha un episodio grave (chiamato crisi di miastenia) almeno una volta nella vita, in alcuni casi scatenato da un’infezione. Le braccia e le gambe possono diventare estremamente deboli, senza mai perdere sensibilità.

In alcune persone, si indeboliscono i muscoli necessari per la respirazione (causando un’insufficienza respiratoria). Si tratta di una situazione potenzialmente letale.

Diagnosi della miastenia gravis

• Test con ghiaccio o riposo

• Elettromiografia 

• Esami del sangue

Il medico sospetta una miastenia gravis nelle persone con episodi di debolezza, in particolare quando sono colpiti i muscoli oculari o facciali, oppure quando la debolezza aumenta con l’uso dei muscoli in questione e scompare con il riposo.

Dato che il freddo e il riposo diminuiscono la debolezza dovuta alla miastenia, il medico può usare il test del ghiaccio o del riposo per verificare se sia presente miastenia gravis.

Il test del ghiaccio viene generalmente eseguito solo se le palpebre della persona sono evidentemente cadenti. Il medico applica un impacco di ghiaccio sugli occhi della persona per 2 minuti, quindi lo rimuove. Se l’abbassamento palpebrale si risolve, il medico sospetta la miastenia gravis.

Il test del riposo viene eseguito se sono presenti difficoltà di movimento del bulbo oculare (in genere causano visione doppia). Al soggetto viene chiesto di esercitare la muscolatura oculare fino a quando non si stanca. Quindi, il medico chiede alla persona di sdraiarsi in una stanza buia per alcuni minuti con gli occhi chiusi. Se in seguito gli occhi si muovono normalmente e la visione doppia si risolve, il medico sospetta la miastenia gravis.

Sono necessari altri esami diagnostici per confermare la diagnosi Tra questi troviamo:

• Elettromiografia (inserimento di un ago in un muscolo per registrarne l’attività elettrica)

• Esami del sangue per rilevare gli anticorpi contro i recettori dell’acetilcolina e talvolta gli altri anticorpi presenti nelle persone affette dal disturbo

Vengono effettuati anche esami del sangue per verificare la presenza di altri disturbi, inclusi quelli della tiroide.

Dopo che è stata diagnosticata la miastenia gravis, viene effettuata una tomografia computerizzata (TC) o una risonanza magnetica per immagini (RMI) del torace per valutare il timo e determinare se è presente un timoma. 

Altri esami vengono eseguiti per verificare la presenza di malattie autoimmuni comuni tra i soggetti con miastenia gravis, come l’ anemia perniciosa, l’ artrite reumatoidee il lupus eritematoso sistemico (lupus).

Quando la debolezza è sufficientemente grave da influire sulla respirazione, vengono eseguiti test di funzionalità polmonare. Questi esami aiutano a stabilire se è necessaria l’assistenza respiratoria (ventilazione meccanica).

Trattamento della miastenia gravis

• Piridostigmina o farmaco simile

• Un corticosteroide o un farmaco che inibisce il sistema immunitario

• A volte immunoglobulina per via endovenosa o plasmaferesi

• Spesso l’asportazione del timo

Nei soggetti con miastenia gravis, i farmaci possono essere usati per 

• Aiutare ad aumentare rapidamente la forza 

• Sopprimere la reazione autoimmune e rallentare la progressione della malattia

Farmaci per aiutare ad aumentare rapidamente la forza

I farmaci che aumentano la quantità di acetilcolina, come la piridostigmina (per via orale), possono migliorare la forza muscolare. Sono disponibili compresse ad azione prolungata per la notte, per aiutare le persone con debolezza grave o difficoltà di deglutizione al risveglio. 

Il medico deve regolare periodicamente la dose, che potrebbe dover essere aumentata nei periodi di debolezza. Tuttavia, le dosi troppo forti possono causare una debolezza difficile da distinguere da quella provocata dal disturbo. Questo effetto è denominato crisi colinergica. Se si verifica una crisi colinergica, il farmaco va sospeso per vari giorni. Durante una crisi colinergica (come nella crisi miastenica), i muscoli necessari alla respirazione possono indebolirsi. In questi casi, i soggetti vengono trattati in un’unità di terapia intensiva.

Inoltre, l’efficacia di questi farmaci può diminuire con l’uso a lungo termine. L’aumento della debolezza, che può essere dovuto a una diminuzione dell’efficacia del farmaco, deve essere valutato da un medico esperto nel trattamento della miastenia gravis.

Gli effetti collaterali comuni della piridostigmina includono crampi addominali e diarrea. Possono essere necessari farmaci che rallentano l’attività del tratto digestivo, come l’atropina o la propantelina, per contrastare questi effetti. Se si sviluppa un’ insufficienza respiratoria potrebbe essere necessaria la ventilazione meccanica.

Trattamenti per sopprimere la reazione autoimmune

Per sopprimere la reazione autoimmune, i medici possono anche prescrivere: 

• Un corticosteroide, come il prednisone

• Un farmaco che inibisce il sistema immunitario (immunosoppressore), come il micofenolato mofetile, la ciclosporina o l’azatioprina

Questi farmaci vengono assunti per via orale.

La maggior parte delle persone deve assumere un corticosteroide a vita. Se all’inizio dell’assunzione del corticosteroide la dose è troppo alta, i sintomi al principio possono aggravarsi, ma entro svariate settimane avviene un miglioramento. In seguito la dose viene ridotta al minimo efficace. I corticosteroidi, quando assunti per lungo tempo, possono avere effetti collaterali moderati o gravi. Quindi è possibile somministrare l’azatioprina in modo tale da interrompere il corticosteroide o ridurne la dose. Con l’azatioprina possono essere necessari vari mesi per migliorare.

Quando questi farmaci non danno sollievo, possono essere utili gli anticorpi monoclonalicome rituximab o eculizumab. Gli anticorpi monoclonali sono anticorpi sintetici che sono rivolti a parti specifiche del sistema immunitario e le sopprimono.

L’efgartigimod, un altro tipo di anticorpo monoclonale, può essere utilizzato per il trattamento della miastenia gravis.

Quando si verifica una crisi miastenica, si può somministrare immunoglobulina per via endovenosa (IVIG) o ricorrere alla plasmaferesi. Questi metodi possono essere usati anche quando i farmaci non forniscono sollievo e il timo debba essere asportato (prima dell’intervento).

Le immunoglobuline (una soluzione che contiene molti anticorpi diversi raccolti da un gruppo di donatori) possono essere somministrate in vena (per via endovenosa) una volta al giorno per 5 giorni. Contiene anticorpi che aiutano a controllare il sistema immunitario e a bloccare la reazione autoimmune che provoca la miastenia gravis. Oltre due terzi delle persone migliorano in 1-2 settimane e gli effetti possono durare fino a 2 mesi. 

Nella plasmaferesi le sostanze tossiche (in questo caso, gli anticorpi anomali) sono filtrate dal sangue. Il miglioramento dopo la plasmaferesi è simile a quello che sopravviene dopo la somministrazione di immunoglobulina.

Altri trattamenti

In presenza di un timoma, per evitarne la diffusione, si deve rimuovere chirurgicamente la relativa ghiandola. L’asportazione del timo può determinare una remissione o consentire al medico di ridurre la dose di corticosteroidi.

A volte il medico asporta il timo anche se non è presente un timoma. Questo trattamento sembra ridurre i sintomi della miastenia gravis a lungo termine.